様式第3(第4条関係)

認可地縁団体印鑑登録原票	
　	登録番号	　	　	
	登録年月日	　		
	抹消年月日	　		
	　	認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　		
		　		認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　		
				認可地縁団体の認可年月日	　		
		　		(資格)
氏名	()		
				生年月日	年　　月　　日		
				住所	　		
	その他の事項