様式第7(第4条関係)
委任状	
　	委任を受けた者	住所	　	
		氏名　　　　　　　　　印	生年月日	年　　月　　日		
	委任の事項	　1　認可地縁団体印鑑の登録の申請に関すること。
　2　認可地縁団体印鑑登録証明書の交付申請に関すること。
　3　認可地縁団体印鑑の登録廃止の申請に関すること。		
　私は上記の者を代理人として所定の権限を委任します。

　　　　　　年　　月　　日

　委任する人
　　住所
　　氏名	
　	登録印鑑	　	
	　		
(注意事項)
1　委任する人の登録印鑑の欄には、本市において登録されている個人の印鑑を押印してください。