様式第22
　	課長	係長	係	
	　	　	　	
　	
支払証明書	
　	金額	円	　	
　ただし、	
　	支払相手	　	　	
	支払年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
	領収証書を徴し得ない理由	　		
　上記のとおり支払つたことを申し立てます。
年　　月　　日　　	
　	資金前渡職員	課名・職名・氏名・印