様式第18
　	部長	課長	係長	係	
	　	　	　	　	

公有財産損害報告書
　　年　　月　　日　

　　財政部長殿
課長　印

　次のとおり公有財産が滅失・損傷したので報告します。
名称	　	財産の種類	行政・普通	
所在地	　	
用途	　	台帳番号	(棟NO)	
構造	　	数量
(延床面積)	　	
取得年月日	　　　　年　　月　　日	取得価格	　	
事故発生日時	　　　　年　　月　　日(　　曜日)　　　　　　時　　分頃	
事故の種類	火災・落雷・風水害・ガラス・その他(　　　　　　　　　　　　　)	
損害の程度
(損害見積額)	　	補修の可否	可・否	
事故発生の原因及び状況	　	
注　被災物件の写真(被災状況の判明するもの)、配置図及び平面図を添付すること。