様式第23

文書番号　　　　　　　
年　　月　　日　

　　鹿児島市教育委員会　殿

学校長　　　　　　　印　

懲戒処分報告書

　次のとおり懲戒を行なつたので報告します。

記

1　児童(生徒)の氏名及び学年
2　保護者の住所及び氏名
3　懲戒の種別
4　処分年月日
5　理由
6　その他参考となる事項