様式第27の1
児童生徒事故報告書
氏名・学年・性別	年　(　　)　	
事故発生の日時	　　　　　年　　月　　日(　　)　　　　　時	
事故発生の場所	　	
事故発生の種別・程度	種別	　	程度	　	
事故発生の状況とその原因	　	
応急処置状況及び事後の措置	　	

　上記のとおり事故が発生したので報告します。

　　　　　　年　　月　　日

学校名　　　　　　　　　　　　
校長名　　　　　　　　　　印　

　鹿児島市教育委員会教育長　殿