様式第27の2

文書番号　　　　　　

年　　月　　日　
　　鹿児島市教育委員会教育長　殿

学校長　印　

児童生徒交通事故報告書

　児童生徒の交通事故について、次のとおり報告します。

記

1　児童生徒名	
　	学年．性別．氏名	学年　　　組．男女．氏名	　	

2　事故の発生	
　	発生日時	　　　　　年　　月　　日　　曜日　　　時　　　分	　	
	管理下外の別	管理下	登校、下校、その他	管理外	　		
	発生場所	　		
	加害者氏名職業	氏名	　	職業	　	車両種別	　		

3　事故の原因

4　負傷の程度	
　	負傷の部位と種類		　	
	負傷の程度			
	加療その他			

5　事故に対する措置及び参考となる事項