様式第1(第5条関係)
鹿児島市維新ふるさと館入館料減免申請書
　　鹿児島市長　殿
　	申請年月日	年　　　月　　　日　	
	住所	　	
	団体名	　	
	代表者氏名	　	
　
　次のとおり鹿児島市維新ふるさと館の入館料の減免を申請します。
　
利用年月日	　　年　　　　月　　　　日　　(　)	
減免申請の理由	1　教育課程に基づく学習活動として利用するため
2　その他	
利用者内訳	区分	減免申請者数	減免対象者数	
	引率者	　　　　　　人	　　　　　　人	
	　	　　　　　　人	　　　　　　人	
	　	　　　　　　人	　　　　　　人	
	　	　　　　　　人	　　　　　　人	
	合計	　　　　　　人	　　　　　　人	
　
※　太線の中だけ記入してください。
　
　	
次のとおり入館料を減免します。
　
基準額　　　　　　　　円	減免額　　　　　　　　円	徴収額　　　　　　　　円