様式第2
鹿児島市立美術館施設等使用許可書

住所　　　　　　　　　　　　
団体　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　　殿　
(電話　　　　　　　　)　　
使用目的(行事名)	　	入場予定人員	　	
使用責任者	住所
氏名
(電話　　　)　	区分	単価	数量	使用料	
		　	□	一般展示室
(1)	　	　	　	
				　	　	　	
使用日時	自　　年　　月　　日　　時

至　　年　　月　　日　　時		□	一般展示室
(2)	　	　	　	
				　	　	　	
			□企画展示室	　	　	　	
				　	　	　	
入場料	□	徴収する　　□徴収しない

一般　　　円(団体　　円)
高大生　　　円(〃　　　円)
小中生　　　円(〃　　　円)		□展示ロビー	　	　	　	
				　	　	　	
			□	講堂
(展示室利用)	　	　	　	
				　	　	　	
			□講堂	　	　	　	
館内配布物	□あり	□	有料
□	無料	□なし						
					□市民アトリエ(1)	　	　	　	
特別設備	□あり　　　　□なし
　(ある場合は仕様書を添付すること)		□　　〃　　　(2)	　	　	　	
			計	　	
		設備使用料	□スライド	　	　	　	
共催後援	　		□16ミリ	　	　	　	
			□マイク	　	　	　	
			計	　	
許可条件	鹿児島市立美術館条例及び鹿児島市立美術館条例施行規則並びに美術館職員の指示に従うこと	備考	展示室使用の場合
作品搬入　　　日　　時～　　時室名
審査　　　　　日　　時～　　時〃
飾付　　　　　日　　時～　　時
搬出　　　　　日　　時～　　時
講堂使用　　　日　　時～　　時	
鹿市教美許可第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　上記のとおり許可する。
鹿児島市教育委員会　印