様式第3
鹿児島市立美術館施設等使用許可変更申請書
年　　月　　日　
　鹿児島市教育委員会　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　　
　鹿児島市立美術館の施設の使用許可の変更の許可を受けたいので次のとおり申請します。
区分	変更前	変更後	
許可番号	鹿市教美許可第　　号　　	鹿市教美許可第　　　　　　　号　　	
許可年月日	年　　月　　日　　	年　　　月　　　日　　	
使用目的	　	　	
使用施設	　	　	
使用日時	自　　年　　月　　日　　時
至　　年　　月　　日　　時	自　　　年　　　月　　　日　　　時
至　　　年　　　月　　　日　　　時	
その他	　	　	
変更理由	　	
使用料	施設設備名	既納額	変更額	過不足額	備考	
	　	　	　	　	　	
許可条件	鹿児島市立美術館条例及び鹿児島市立美術館条例施行規則並びに美術館職員の指示に従うこと。	
　(注)　1　太線内の該当する項目のみ記入して下さい。
　　　　2　変更前の使用許可書を添付して下さい。
　　　　3　使用料が過納となる場合は、観覧料等還付申請書を提出して下さい。