様式第5
鹿児島市立美術館施設等使用取消申請書
年　　月　　日　
　　鹿児島市教育委員会殿
住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　　
　使用許可を受けた鹿児島市立美術館の施設の使用を取止めたいので、次のとおりお届けします。
許可番号	鹿市教美許可第　　　　　号	
許可年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
使用目的	　	
使用日時	年　　月　　日　　時～　　　年　　月　　日　　時	
使用施設名	　	
取消理由	　	
(注)　1　使用許可書を添付して下さい。
　　　2　既納使用料の還付は、観覧料等還付申請書を提出して下さい。