様式第23(第56条関係)
物品受領通知書
年　　月　　日　　時　　分	置場	　	
送り先	　	
出荷者	荷印	系統団体	　　　　　県　　　　　市　　　　　町
　
　　　　　郡　　　　　村
　
　　　　　殿　	
	　	住所		
		氏名		
下記のとおり受領致しました。(本書と引換に代金を支払いますので大切に保管下さい。)	
個印	品名(種)	荷姿	量目	等級	階級	数量	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	
発駅(港)	　	月　日発	貨車番号船名	　	運賃	着払・元払	　	
着駅(港)	　	月　日着	取扱運送店	　		円	受領印	
　	
(条例第49条第1項)