様式第2(第5条関係)
(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)
鹿児島市母子・父子家庭等医療費受給者証	　	注意事項
　1　この受給者証がないと助成金の請求はできませんので大切に保管してください。
　2　支給申請書を保険医療機関等又は市に提出するときは、この受給者証を提示し、保険診療による一部負担金を支払ってください。
　3　助成金の請求は、診療の翌月から起算して1年以内にしてください。
　4　助成金は、保険医療機関等に支払つた保険診療による一部負担金が助成されます。ただし、健康保険組合等から支給される附加給付金及び高額療養費に相当する額を控除した額を助成します。
　5　助成金の支給申請は、保険医療機関等で申請用紙を受け取り、必要事項を記入したのち、診療を受けた保険医療機関等へ診療を受けた月の翌月の10日までに提出してください。(提出が遅れると助成金の支給が遅れます。)
　6　市外の保険医療機関等で診療を受けた場合は、診療の翌月以降に、当該保険医療機関等で支給申請書に医療費の証明を受け市へ提出するか、受診者の氏名、診療月、保険点数(保険診療による一部負担金)等の記載された領収書を添付した支給申請書を市に提出してください。
　7　支給申請書の保険医療機関等の証明手数料は、助成金に加算して支給します。
　8　婚姻、転出、死亡、生活保護開始又は振込先の口座その他この受給者証の記載事項に変更が生じた場合は、市へ届出が必要です。
　9　毎年8月1日から同月31日までの間に現況届が必要です。	
受給者番号	　			
受給者	氏名	　			
	住所	　			
	保険者名	　			
枝番	助成対象者氏名／生年月日	有効期間			
　	　	．　　．　　から

．　　．　　まで			
	年　　　月　　　日　　				
　	　	．　　．　　から

．　　．　　まで			
	年　　　月　　　日　　				
　	　	．　　．　　から

．　　．　　まで			
	年　　　月　　　日　　				
　	　	．　　．　　から

．　　．　　まで			
	年　　　月　　　日　　				
発行機関名及び印	鹿児島市長　　　　　　　印　　			
交付日	年　　月　　日　　　　			
　※裏面を必ずお読みください。