様式第2
No.　　　　　　　　　　

使用(使用変更)許可書	
1	使用室名	　	
2	使用目的	　	
3	使用日時	年　　月　　日　　時　　分　～　　　時　　分	
4	使用設備	　	
5	使用人員	　	
6	使用責任者	　	
7	その他	　	
　　　　年　　月　　日	
申請者	住所
氏名(団体名及び代表者名)	
　上記のとおり鹿児島市　　　市民館の使用を許可します。
　なお、使用に際しましては、関係条例、規則及びこれに基づく指示に従つてください。

鹿児島市長　　　　　　　　印