様式第2号(第11条第1項関係)
　	排水設備等(水洗便所改造)工事延期願届出書	　	
年　　月　　日　	
　　　鹿児島市水道事業及び公共下水道事業管理者	殿	
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　	
　	氏名又は名称(法人にあつてはその代表者の氏名)	印	

　鹿児島市下水道条例施行規程第11条第1項の規定により届け出ます。	
設置義務の場所	　	
設置義務の期日	年　　　月　　　日	
延期の理由	　	
着工予定年月日	　	
備考