様式第2
　第　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　殿
課長　　　　　　　　印　　
公印印影印刷使用申請書　　　　
　次のとおり、公印印影を印刷して使用したいので鹿児島市立病院公印規程第7条の規定により申請します。
公印名	　	印影	
文書の件名	　	　	
印影の寸法	　方
□原寸　　□縮小(　　　　　　　)
　直径		
印刷枚数	枚		
使用期間	年　　　月から　　　
年　　　月まで　　　		
印刷理由	　	
備考　申請書には、公印の印影を印刷する文書を1部添付すること。
総　第　　号　　
年　　月　　日　　
　上記の公印印影を印刷して使用することを	承認します。
承認しません。	
課長　　　　　　　印