様式第5(第11条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　総務課長　殿
課長　　　　　　　印　　
公印事故届　　　　
　当課保管の公印について、次のとおり事故がありましたので鹿児島市立病院公印規程第11条の規定により届けます。
事故のあつた公印名	　	
事故発生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
事故発生場所	　	
事故の内容	　	
事故処理のてんまつ	　	
公印の保管場所	　	
その他必要事項