様式第1(第4条関係)

鹿児島市夜間急病センター使用料等減免申請書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

申読者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、鹿児島市夜間急病センターの使用料等の減免を受けたいので申請します。
受診者	住所	(申請者が本人の場合は、記入不要です。)	
	氏名	(申請者が本人の場合は、不要です。)	性別	男・女	
	生年月日	　　年　　月　　日	受診年月日	　年　月　日	
減免額	使用料
(治療費)	円	計	円	
	手数料
(診断書料等)	円			
申請理由