様式第4(第10条関係)

○○第○○号　　
年　　月　　日　　

　総括安全衛生管理者　殿

鹿児島市立　　　　　学校　　　　
校長　　　　　　　　　　印　　

衛生委員会等開催状況報告書

　鹿児島市立学校職員安全衛生管理規程第10条第4項の規定により、下のとおり報告します。

記

開催日時	　　　　　年　　月　　日(　　)　　　時　　分～　　時　　分	
開催場所	　	
出席者	　　　　　名	
協議題	　	
安全衛生管理上重要な事項	　	
備考