様式第5(第12条関係)
※第4号様式(学校保健法施行規則第12条関係)
職員健康診断票
学校の名称	　	　	　	
氏名	　	職	　	性別	男・女	生年月日	年　 月　 日生	
年齢	年	年	年	年	年	
健康診断年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
身長(cm)	・	・	・	・	・	
体重(kg)	・	・	・	・	・	
腹囲(cm)	・	・	・	・	・	
BMI	　	　	　	　	　	
視力	右	(　　)	(　　)	(　　)	(　　)	(　　)	
	左	(　　)	(　　)	(　　)	(　　)	(　　)	
聴力	右	　	　	　	　	　	
	左	　	　	　	　	　	

かく

結核	間接撮影	撮影年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		フィルム番号	　	　	　	　	　	
		所見						
	直接撮影	撮影年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		フィルム番号	　	　	　	　	　	
		所見						
	喀痰検査	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		塗培	塗培	塗培	塗培	塗培	
	聴診、打診その他の検査	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
		　	　	　	　	　	
	病名	　	　	　	　	　	
	備考	　	　	　	　	　	

たん

血圧	／	／	／	／	／	
尿	蛋白	　	　	　	　	　	
	糖	　	　	　	　	　	
胃の疾病及び異常	　	　	　	　	　	
貧血検査	血色素量(g／dl)	　	　	　	　	　	
	赤血球数(万／mm3)	　	　	　	　	　	
肝機能検査	GOT(IU／l)	　	　	　	　	　	
	GPT(IU／l)	　	　	　	　	　	
	γ―GTP(IU／l)	　	　	　	　	　	
血中脂質検査	LDLコレステロール(mg／dl)	　	　	　	　	　	
	HDLコレステロール(mg／dl)	　	　	　	　	　	
	トリグリセライド(mg／dl)	　	　	　	　	　	
血糖検査(mg／dl)	　	　	　	　	　	
心電図検査	　	　	　	　	　	
その他の疾病及び異常	　	　	　	　	　	
指導区分	　	　	　	　	　	
事後措置	　	　	　	　	　	
備考	　	　	　	　	　	
(注)　各欄の記入については、特に裏面の事項に注意すること。

(注)
　1　各欄の記入については、特に次の事項に注意すること。
　　イ　「身長」、「体重」及び「腹囲」の測定単位は、小数第1位までを記入する。
　　ロ　BMIは、次の算出により算出すること。
　　　　BMI＝
　　ハ　「聴力」の欄　聴力低下が認められる場合には、○印を記入し、併せて該当する周波数及び聴力レベルを記入する。

たん

　　ニ　「血圧」の欄　最大血圧を斜線の左上に、最小血圧を斜線右下にそれぞれ記入する。
　　ホ　「尿」の欄　尿中に蛋白又は糖を検出した場合は、それぞれの欄に＋等の記号を記入する。
　　へ　「胃の疾病及び異常」の欄　疾病又は異常の病名を記入する。
　　ト　「指導区分」の欄　第13条第1項の規定により決定した指導区分を記入し、及び医師が押印する。
　　チ　「事後措置」の欄　第13条第2項の規定によって学校の設置者が取るべき事後措置に関し必要な事項を記入する。
　　リ　医師の判断に基づき検査を省略した項目については、該当欄にその旨を記入する。
　　ヌ　以上のほか、各欄の記入については、第1号様式の「(注)」による。
　2　他の学校から移ってきた職員については、送付を受けた健康診断票に空欄がある場合は、これを用いる。