様式第6(第12条関係)

定期健康診断結果報告書

在籍職員数	人　	受診職員数	人　	
健康診断	健康診断項目	対象者数	実施者数	有所見者数	人間ドック受診者数	
		35未満	35以上	40以上	35未満	35以上	40以上	35未満	35以上	40以上		
	聴力検査	オージオメーターによる検査	1000Hz	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
			4000Hz	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
		その他の方法による検査	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
	胸部エックス線検査	
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人	　	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
	血圧	
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人	　	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
	貧血検査	　	
人	　	　	
人	　	　	
人	　	
人	
	肝機能検査	　	
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人	　	　	
人	　	
人	
	血中脂質検査	　	
人	　	　	
人	　	　	
人	　	
人	
	尿検査	糖	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
		蛋白	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
	心電図検査	　	
人	　	　	
人	　	　	
人	　	
人	
	胃の検査	　	
人	
人	　	
人	
人	　	
人	
人	
人	
	所見のあった者の人数	　	　	　	　	　	　	
人	
人	
人	
人	
	医師の指示人数	　	　	　	　	　	　	
人	
人	
人	
人	
　　　　　　年　　月　　日

嘱託医の氏名　　　　　　　　　　印　
(健康管理医)　　　　　　　　　　　　

学校名　　　　　　　　　　　　　　　

校長名　　　　　　　　　　　　　印　

　総括安全衛生管理者　殿	

(注)1　「所見のあった者の人数」の欄は、各健康診断項目の有所見者数の合計ではなく、「聴力検査」から「心電図検査」までの健康診断項目のいずれかが有所見であった者の人数を記入すること。
　　2　「医師の指示人数」の欄は、健康診断の結果、要治療、要精密検査等医師による指示のあった者の人数を記入すること。
　　3　実施者数に人間ドック受診者数も含めて記入する。
　　　　　　　　(実施者数)＝(学校検診受診者数)＋(人間ドック受診者数)