様式第1(第4条関係)

年　　月　　日　　

　鹿児島市長　　　　　　　　　　殿

申請者の所属　　　　　　　　　　　　　
申請者の氏名　　　　　　　　　　印　　

鹿児島市職員の職務上の損害賠償請求訴訟等に係る弁護士費用補助金交付申請書

　次の訴訟について、弁護士費用に係る補助金の交付を受けたいので、鹿児島市職員の職務上の損害賠償請求訴訟等に係る弁護士費用の負担に関する規則第4条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

1　事件番号・事件名

2　当事者
　(1)　原告
　(2)　被告

3　訴訟提起年月日

4　確定判決等の年月日及びその内容

5　弁護士費用に係る補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　　　　　円

6　添付書類