様式第3(第6条関係)

年　　月　　日　　

　鹿児島市長　　　　　　　　　　殿

交付決定者の所属　　　　　　　　　　　　　
交付決定者の氏名　　　　　　　　　　印　　

鹿児島市職員の職務上の損害賠償請求訴訟等に係る弁護士費用補助金交付請求書

　鹿児島市職員の職務上の損害賠償請求訴訟等に係る弁護士費用の負担に関する規則第6条の規定により、次のとおり請求します。

記

1　事件番号・事件名

2　当事者
　(1)　原告
　(2)　被告

3　訴訟提起年月日

4　確定判決等の年月日及びその内容

5　弁護士費用に係る補助金交付決定額
　　　　　　　　　　　　　　　円
6　弁護士費用に係る補助金交付請求額
　　　　　　　　　　　　　　　円