様式第3(第5条関係)
第　　　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

鹿児島市長　　　　印　

母子・父子家庭等医療費受給資格不認定通知書

　　　年　　月　　日付けで申請された母子・父子家庭等医療費受給資格につきましては、下記の理由により認定しませんので通知します。

記

(理由)

　この処分に不服があるときは、行政不服審査法(平成26年法律第68号)の規定により、この通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に鹿児島市長に対して審査請求をし、又は行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の規定により、この通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に鹿児島市を被告として(鹿児島市長が被告の代表者となります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。