様式第１（第１２条関係）

（表）
年　　月　　日

　様

再就職者依頼等承認申請書

地方公務員法（昭和２５年法律第２６１号）第３８条の２第６項第６号の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。

１　申請者
ふりがな
氏名	生年月日（年齢）
　　　　年　　月　　日生（　歳）	
勤務先（営利企業等）の名称
	勤務先における地位（役職等）	
連絡先　　電話　　　　　　　　　　　　　　　FAX
	
勤務先の業務内容

２　離職時及び離職前の状況
離職日　　　　年　　月　　日	離職時の職	
離職前５年間の在職状況	所属・職	在職期間	職務内容	

				

				

　注　地方公務員法第３８条の２第４項又は第８項に規定する職に就いていた場合は、当該職に就いていた期間まで遡って記載すること。
（裏）

３　要求又は依頼をする事項と勤務先との契約等の関係
在職時に自ら締結を決定した契約に関する要求又は依頼
□　該当する　　　　□　該当しない	
在職時に自ら決定した処分に関する要求又は依頼
□　該当する　　　　□　該当しない	

４　要求又は依頼の対象となる職員
氏名（ふりがな）	
所属・職	
職務内容	

５　要求又は依頼の対象となる契約事務等の内容
　□　電気、ガス又は水道水の供給その他これらに類する継続的給付を受ける契約に関する職務に関するもの	
　□　その他職員の裁量の余地の少ない職務に関するもの	
	具体的に	
　□　上のいずれにも該当しないもの	

６　要求又は依頼の具体的な内容その他参考事項