様式第２（第２３条関係）
年　　月　　日
　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏名

　離職時の職

離職日

離職時の職員番号

電話番号

再就職状況届

職員の退職管理に関する条例第３条の規定により、下記のとおり届け出ます。

１　再就職日		
２　再就職先の名称		
３　再就職先の業務内容		
４　再就職先の所在地・連絡先		
５　再就職先における地位