様式第３（第２３条関係）
年　　月　　日
　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
氏名

　離職時の職

離職日

離職時の職員番号

電話番号

再就職状況変更届

職員の退職管理に関する条例第３条の規定により、下記のとおり届け出ます。

	変更前	変更後	
１　再就職日			
２　再就職先の
名称			
３　再就職先の
業務内容			
４　再就職先の
所在地・連絡先			
５　再就職先
における地位