様式第1(第19条関係)
　	
　	総括安全衛生管理者	総務課長	職員係長	係	　	
	　	　	　	　		
作業主任者等選任報告書　　　　　　　　　
年　　月　　日　
　　水道局長　　　　　殿
課・所・場長　　　　　　　印　
　作業主任者等を選任したので、次のとおり報告します。	
作業主任者等の種類	　	
選任年月日	　	
選任の理由	　	
選任した職員	所属職名	　	
	氏名	印　	
	生年月日	　	
	資格取得年月日	　	
	登録番号	　	
備考