様式第５（第８条関係）

鹿児島市上町ふれあい広場使用料減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　殿

　次のとおり、鹿児島市上町ふれあい広場の使用料の減額（免除）を受けたいので、申請します。
申請者	所在地
団体名
代表者名
連絡先	
使用責任者	住所
氏名
連絡先	
使用する場所		
申請理由		
決定区分	鹿児島市上町ふれあい広場条例施行規則第８条第１項
第　　　　号に該当（□減額　　％　　、　□免除）	
減免後の使用料	規定額　　　　　円	減額　　　　　円	差引後の額　　　円	
備考		
注　太線の中だけ記入してください。