様式第６（第９条関係）

鹿児島市上町ふれあい広場使用料還付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　殿

　次のとおり鹿児島市上町ふれあい広場の使用料の還付を受けたいので、申請します。
申請者	所在地
団体名
代表者名
連絡先	
使用責任者	住所
氏名
連絡先	
許可番号	第　　　　号	許可年月日	年　　月　　日	
使用する場所		
申請理由		
決定区分	鹿児島市上町ふれあい広場条例施行規則第９条第１項
第　　　　号に該当	
使用料	既納額　　　　円	還付額　　　　円	
備考		
処理欄	
処理者名		
還付年月日		
注
　１　太線の中だけ記入してください。
　２　使用許可書を必ず添付してください。