様式第４（第１６条、第１７条、第１８条及び第２６条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
防火対象物名　　　　　　　　　　　
（施設名）　　　　　　　　　　　

改善計画書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　　　　　　　で指摘のありました違反事項について、下記の計画により改善します。

記

※　上記空白部分に、違反事項に対する具体的な是正計画を記載してください。