様式第５（第１６条、第１７条及び第２５条関係）

年　　月　　日

　　殿

住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　印
防火対象物名　　　　　　　　　　　
（施設名）　　　　　　　　　　　

受領書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　　　は、確かに受領しました。