様式第７（第２３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　　　属　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　  　 階級・氏名  　 　　 　　　　　　　印

違　反　調　査　報　告　書

　　　　　　に係る消防法令違反について調査した結果は、下記のとおりです。

　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 記
１　違　反　者
　(1) 法　人
 　　 所在地
 　　 名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）
      業　態
  (2) 違反行為者
      本籍地
      現住所（居所）
      職　業
      氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（以下「乙」という。）
      生年月日
  (3) 共犯者
      本籍地
      現住所（居所）
      職　業
      氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（以下「丙」という。）
      生年月日
２　違反発生日時（違反発見日時）
３  違反発生場所（違反発見場所）
　(1) 所在・名称
　(2) 用途・規模・構造
　　　（施設区分・許可年月日・許可番号）
４　適用法条（違反条項、罰条）
　(1) 甲
　(2) 乙
　(3) 丙
５　違反事実
６　違反事実の認定
７　違反事実の認定資料
８　違反の情状
９　参考事項
10　意　見