様式第８（第２３条関係）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日

 　　　　　　　　　　　　殿
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　所　　　属
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 階級・氏名　　 　　 　　　　 印

違反調査報告書

	

違　反　者

	
住 　 所

	

	
		
氏　　名

	
職　　　業

		
		
生年月日

	
年 　 　齢

		

対象物
（製造所等）
の状況

	
所在地

		

名　　称

	
構造・階数
（許可年月日）

		
				
建築面積
（許可番号）

		
		
用　　途
（施設区分）

	
延面積
（施設番号）

		
	
違反事実

		
	
違反条項

		
	
違反の発生事由
(経過・背景・関
係者の動向等)

		
	
過去の
違反処理経過

		
	
参考事項
（査察経過等）

		
	
違反処理の内容
（警告、命令、
留保の理由等)

	
行政手続法の適用

１　弁　明
２　不　要

	
　 備考　行政手続法の適用欄は、命令を行う場合に該当番号を〇印で囲むこと。