様式第１０（第２３条関係）

質問調書（第　回）

 　質問実施日時　　　　　開　始　　 　　　　年　　月　　日　　時　　分ころ
 　　　　　　　　　　　　終　了 　　　　　　年　　月　　日　　時　　分ころ

 　所　 在　 地　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　名　　　　称　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　 用途(施設区分)　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記　　　　　　　　　について、　　　　　　　　　　　で、本職が下記の者に質問した
ところ、任意に次のように供述した。

 　被質問者
 　住　　　所　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　氏　　　名　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日・年齢　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　業（職名）　 　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

	

	

	

	

	

　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被質問者名　　　　　　　　　印
　　　上記のとおり録取して読み聞かせ（閲覧させ）たところ、誤りのないことを申し立て
署名（押（指）印）した。
　　　上記のとおり録取して読み聞かせ（閲覧させ）たところ、誤りのないことを申し立てたが、
署名（押（指）印）を拒否した。

　　　　年　　月　　日
録取者 　所属・階級・氏名　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　印
記録者 　所属・階級・氏名　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　印