様式第２０（第３６条関係）
第　　　号
年　　月　　日
　
　　　　　　殿
所属
階級
氏名　　　　　　　　　　　　印

許可取消報告書
件　　　名	

製　造　所　等	
所在	

	
名称	

	
設置者	

	
施設区分	
	
施設番号	
　　　　－	

許可品名等	

	
許可年月日	
　　　　　年　　月　　日	
許可番号	

使用停止命令	
発令日	
年　　月　　日	
停止期間	
まで	

違反者・職・氏名	

取消しの理由
となる事実
（適用法条）	

情　　　状	

行政上の
配意事項	

意　　　見	

備考
　１　書類目録を作成して、違反調査報告書、現場写真、質問調書及びその他関係書類等の必要書類を添付すること。
　２　記載箇所に不足が生じた場合は、用紙を追加すること。