様式第２１（第３６条関係）
第　　　号
年　　月　　日
　
　　　　　　　殿
所属
階級
氏名　　　　　　　　　　　　印

解任命令報告書
件　　　名	

保安監督者等	
氏名	
	
職名	

	
選任月日	
　　年　　月　　日	
生年月日	
　　年　　月　　日	

免状の種類	

製造所等	
施設区分	
住所	
	
施設区分	

	
	
氏名	
	
設置許可日
許可番号	
年　　月　　日
　　　　　第　　　号	

設置場所	
　　　	

	
許可品名等	
	
施設番号	
－	

解任（処分）の
理由となる事実
（適用法条）	

情　　　状	

行政上の
配意事項	

意　　　見	

備考
　１　書類目録を作成して、違反調査報告書、現場写真、質問調書及びその他関係書類等の
必要書類を添付すること。
　２　危険物保安統括管理者に係る解任命令の場合、製造所等蘭には、事業所の所在、名称
及び代表者の氏名を記入すること。
３　記載箇所に不足が生じた場合は、用紙を追加すること。