様式第２２（第４１条関係）
　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

告　　　　発　　　　書

  下記の犯罪があると思料するので刑事訴訟法第２３９条第２項により、関係資料を添えて告発します。

　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 記
１　被告発人

２　罪名及び適用法条

３　犯罪の事実

４　証拠となるべき資料

５　参考事項

６　犯罪の情状

７　意　　見