様式第２３（第４３条関係）
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　 　　　　 　　　　　　　 第 　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　鹿児島地方裁判所
　民事 　　 部　　　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　鹿児島市　 消防署長
　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　 　　　　   　　   　  印

　消防法第４６条の５の規定に基づき過料に処せられるべき事件を発見したので、下記のとおり通知します。

記
１　違反者の氏名及び住所（名称及び所在地）
　　氏　名（名称）
　　住　所（所在地）

２　違反対象物の名称等及び管理権原者
　　名　称
　　所　在
　　変更前の管理権原者

３　該当法条
　　消防法第８条の２の３第５項（特例認定防火対象物の管理権原者の変更の届出）
　　消防法第４６条の５

４　添付書類