様式第２４（第４５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　
　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　 戒　　　告　　　書

　下記防火対象物については、　　　　　　　　　　と認めたので消防法　　　　　に基づき　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号の命令書をもって　　 　年　　月　　日までに　　　　　　　　　　　　　することを命じたが、いまだ履行されていない。
　よって、　　　　年　　月　　日までに前記命令を履行しないときは、行政代執行法第２条の規定に基づき、代執行を行うこととしたので、この旨行政代執行法第３条第１項の規定に基づき戒告する。
　なお、代執行に要するすべての費用を行政代執行法第２条の規定に基づき徴収する。
また、代執行により生ずる損害については、すべて責任を負わないので、申し添える。

記

１　所　在

２　名　称

３　用　途
　（施設区分）

※　教　示
この戒告に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この戒告を受けた（戒告があったことを知った）日の翌日から起算して３か月以内に鹿児島市長に対して審査請求をすることができます。