様式第２７（第４５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　 号

代　執　行　執　行　責　任　者　証

　　所　　　属
　  階級・氏名

　　上記の者は、下記の行政代執行の執行責任者であることを証する。

 　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　
印　　　

記

１　代執行をなすべき事由

２　代執行をなすべき期日