様式第３０（第４９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

報告徴収書

　 火災予防のために必要があると認めるので、消防法第４条第１項により、下記事項について、　  　　　　 年　　月　　日までに鹿児島市　　消防署に文書で報告するよう命令する。

記

※　教　示
この処分に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この処分を受けた（処分があったことを知った）日の翌日から起算して３か月以内に鹿児島市長に対して審査請求をし、又は行政事件訴訟法(昭和３７年法律第１３９号)の規定により、この処分を受けた（処分があったことを知った）日の翌日から起算して６か月以内に鹿児島市を被告として(鹿児島市長が被告の代表者となります。)処分の取消しの訴えを提起することができます。ただし、審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の通知を受けた（裁決があったことを知った）日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。

※　注　意
　　理由なく資料の提出をせず、又は虚偽の資料を提出した者は、消防法第４４条の規定により処罰されることがある。