様式第３１（第４９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　殿
鹿児島市長　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

報告徴収書

　公共の安全の維持又は災害発生の防止上必要があると認めるので、消防法第１６条の５第１項により、下記事項について、　　　　年　　月　　日までに鹿児島市　　消防署に文書で報告するよう命令する。

記

※　教　示
この命令に不服があるときは、行政不服審査法(平成２６年法律第６８号)の規定により、この命令を受けた（命令があったことを知った）日の翌日から起算して３か月以内に鹿児島市長に対して審査請求をすることができます。

※　注　意
　　理由なく資料の提出をせず、又は虚偽の資料を提出した者は、消防法第４４条の規定により処罰されることがある。