様式第３３（第５０条関係）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　第 　　　号
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　
　　　　　　　殿　 
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印

　　　　　　　　　　　　　　　 提　出　資　料　保　管　書

　　　　　年　　月　　日あなたから提出された下記資料を保管したので本書を交付します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 記

  　上記資料については、還付を受け、受領しました。

年　　月　　日

 　　　　　　　　 　 　　　 　　 　 受領者　　　 　　　　　　　 　　 　印