様式第４（第７条関係）
鹿児島市郡山総合運動場使用許可変更許可（不許可）書
年　　月　　日
　住所
　団体名
　代表者名

　次のとおり施設等の使用許可事項の変更を	許可します。
許可しません。	

許可	年月日
番号	　　　　年　　月　　日　　　許可第　　　　　　　　号	
使用責任者氏名	　	
変更前	使用施設名	１　多目的競技場　　　　　　２　多目的広場
３　テニスコート　　　　　　４　グラウンド・ゴルフ場	
	使用区分	入場料　　有・無	
		１　アマチュアスポーツ（児童・生徒　児童・生徒以外）
２　その他	
	使用目的	　	
	使用人員	一般	
人	高校生以下の者	
人	観客等
人	
計　　　　人	
	使用日時	　　年　　月　　日（　 曜）午	前
後	　時　　分　～午	前
後	　時　　分	
変更しようとする事項	　	
変更理由	　	
使用料	既納額	変更額	還付金額	追加金額	
	円	円	円	円	
決定区分	許可
不許可	変更許可年月日	年　月　日	備考	　	
		変更許可番号	変更第　　　号	　	
決定理由