様式第８（第１２条関係）
鹿児島市郡山総合運動場原状変更承認申請書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　
　施設等の原状を変更したいので、次のとおり申請します。
許可	年月日
番号	　　　　年　　月　　日　　　許可第　　　　　　　　号	
使用施設名	１　多目的競技場　　　　　　２　多目的広場
３　テニスコート　　　　　　４　グラウンド・ゴルフ場	
使用区分	入場料　　有・無	
	１　アマチュアスポーツ（児童・生徒　児童・生徒以外）
２　その他	
使用日時	　　年　　月　　日（　 曜）午	前
後	　時　　分　～午	前
後	　時　　分	
使用目的	　	
原状変更の内容	　	
原状変更の理由	　	
承認内容	　　　許可する　　　　許可しない	
備考	　	
　※　太線の中だけ記入してください。