様式第１の２（第４条関係）

鹿児島市上町ふれあい広場使用許可申請書・許可書
（その他の場合であって利用に当たり準備に時間を要しない場合）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　殿

次のとおり鹿児島市上町ふれあい広場を使用したいので申請します。
申請団体	所在地
団体名
代表者名
連絡先	
使用責任者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先	
使用目的	
	
使用場所	□	屋根付きイベント広場
□	屋外イベント広場（全面　・　半面）
□	会議室	
使用人員	人	
使用日時	　　年　　月　　日（　）　　時　　～　　時	使用料	　　　　　　　　円	
照明設備	□使用する　・　□使用しない		　　　　　　　　円	
許可番号		使用料合計	　　　　　　　　円	
許可年月日		減免（免除）額	　　　　　　　　円	
		差し引き後の額	　　　　　　　　円	

上記のとおり鹿児島市上町ふれあい広場の使用を許可します。

　　年　　月　　日