様式第１（第４条関係）

鹿児島市上町ふれあい広場使用許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　殿

次のとおり鹿児島市上町ふれあい広場を使用したいので申請します。
申請団体	所在地
団体名
代表者名
連絡先	
使用責任者	住所
氏名
連絡先	
イベント名称	
	
使用場所	□	屋根付きイベント広場
□	屋外イベント広場（全面　・　半面）
□	会議室	
主催者	所在地
団体名
代表者名
連絡先	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　人	
使用期間	設営	　　年　　月　　日（　）　　時　　～　　時	使用料	　　　　　　　　円	
	開催	　　年　　月　　日（　）　　時　　～　　時		　　　　　　　　円	
	撤去	　　年　　月　　日（　）　　時　　～　　時		　　　　　　　　円	
照明設備	□使用する　・　□使用しない		　　　　　　　　円	
許可番号		使用料合計	　　　　　　　　円	
許可年月日		減免（免除）額	　　　　　　　　円	
		差し引き後の額	　　　　　　　　円