様式第２（第４条関係）

鹿児島市上町ふれあい広場使用許可書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

次のとおり鹿児島市上町ふれあい広場の使用を許可します。
申請団体	所在地
団体名
代表者名
連絡先	
使用責任者	住所
氏名
連絡先	
イベント名称	
	
使用場所	□	屋根付きイベント広場
□	屋外イベント広場（全面　・　半面）
□	会議室	
主催者	所在地
団体名
代表者名
連絡先	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　人	
使用期間	設営	　　年　　月　　日（　）　　時　　～　　時	使用料	　　　　　　　　円	
	開催	　　年　　月　　日（　）　　時　　～　　時		　　　　　　　　円	
	撤去	　　年　　月　　日（　）　　時　　～　　時		　　　　　　　　円	
照明設備	□使用する　・　□使用しない		　　　　　　　　円	
許可番号		使用料合計	　　　　　　　　円	
許可年月日		減免（免除）額	　　　　　　　　円	
許可条件等		差し引き後の額	　　　　　　　　円