様式第３（第６条関係）

鹿児島市上町ふれあい広場使用許可取消（変更）申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　殿

　次のとおり鹿児島市上町ふれあい広場の使用許可の取消し（変更）を申請します。
申請者	所在地
団体名
代表者名
連絡先	
使用責任者	住所
氏名
連絡先	
許可番号	第　　　　号	許可年月日	年　　月　　日	
取消（変更）
する使用場所		
取消（変更）
する内容		
取消（変更）
する理由		
使用料	既納額	変更額	返還金額	追加金額	
	　　円	　　円	　　円	　　円	
決定区分	許可・不許可	変更許可年月日	　　年　　月　　日	
		変更許可番号	変更第　　　　号	
変更許可（不許可）理由		
注
　１　太線の中だけ記入してください。
　２　使用許可書を必ず添付してください。